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お申込区分
 法人申込 個人申込 「個人申込」をご選択された場合はご住所欄は個人住所のみ入力可能となります。

ご希望セット
  特例第1種衛生管理者ＤＶＤセット  17,600円  数量   セット 
  第1種衛生管理者ＤＶＤセット  29,700円  数量   セット 
  第2種衛生管理者ＤＶＤセット  27,500円  数量   セット 

お申込み金額
  

法人のお申込の場合は※欄もご記入下さい。

所在地区分
 会社所在地 個人住所
会社名で請求書や領収証の発行を希望される場合は、上記のお申込み区分を「法人申込」にして下さい。

所在地・ご住所
（郵送物発送先）
  〒  -
  都道府県　　　　市区町村
  (都道府県を含め、全角20文字以内)
  (全角20文字以内)

※企業名
  
  (全角40文字以内)

※フリガナ
  
  (全角40文字以内)

お申込み者様
（ご担当者様）
   氏名   フリガナ
          (全角15文字半角30文字以内　例:鈴木　太郎) 　　(全角20文字以内　例:スズキ　タロウ)

※部署・役職
   部署  
          (全角20文字以内)  
  役職（任意）  
                    (全角15文字以内)

電話番号
    -   - 
Fax番号（任意）
    -   - 

メールアドレス
 携帯電話のメールアドレスは不可

 
  (半角英数字80文字以内)
 
  確認のためもう一度入力してください。
 
請求書/領収証は入力されたメールアドレスに送信いたします。
※メールソフトの設定などにより、メール内容の文字化け等の現象が発生する可能性がございます。

お支払方法
 
 VISA/Master/JCB/AMEX/Diners/CF/JACCS/オリコ/楽天/トヨタがご利用できます。
                   

配送指定
   郵便振込・銀行振込の場合は、入金確認後1〜2日後の発送となります。
  クレジット決済・代引の場合は、本お申込み確定後1〜3日後の発送となります。

  希望しない 希望する   配送日 年  月  日  配送時間帯 
      配送日、時間帯は地域、天候、その他の事情により必ずしもご希望に沿えない場合がございます。
      法人申込みの場合は配送時間指定はできません。

請求書の発行
 請求書宛名 

 請求書は全ての方に、別途メールで送信されます。
 クレジット決済をされた方やお申込みと同時にお振込みされた方にも請求書が送信されます。
 添付された請求書の内容変更をご希望の場合、お申込完了後、別途お電話にてお問い合わせください。

領収証の発行
  希望しない 希望する   領収証宛名 

 領収証は「希望する」をご選択いただいた方に、以下のとおり送付致します。
 【銀行振込・郵便振替の場合】
 ・お振込み頂いた翌営業日以降、メールにPDFデータを添付して送付致します。
 【クレジット決済の場合】
 ・お申込み日の翌営業日までに請求書とあわせてメールにPDFデータを添付して送付致します。

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   (全角40文字以内)

お申し込み後に「お申込み受付のお知らせ」メールを送信致します。

なお、お客様のメール環境等でメールを受信できない場合もございます。

メールが届かない場合は、お手数ですが弊社までご連絡下さい。
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